Diabetul gestațional este cauzat de o combinație de factori fiziologici, inclusiv o creștere a rezistenței la insulină și o producție pancreatică insuficientă de insulină pentru a contracara această rezistență.
Mai jos sunt detaliate mecanismele care explică apariția diabetului gestațional:
- Modificări hormonale în sarcină:
În timpul sarcinii, placenta produce mai mulți hormoni care sprijină dezvoltarea fătului, dar aceștia interferează cu acțiunea insulinei, ducând la insulinorezistență. Acești hormoni includ:
Lactogenul placentar uman (hPL): Crește semnificativ în a doua jumătate a sarcinii și reduce sensibilitatea celulelor periferice la insulină. Acest lucru permite mai multă glucoză să fie disponibilă pentru făt, dar pune un stres suplimentar pe pancreasul mamei.
Progesteronul: Crește odată cu progresia sarcinii și contribuie la insulinorezistență.
Cortizolul: Hormonul de stres care crește nivelul de glucoză în sânge.
Estrogenul: Poate influența indirect sensibilitatea la insulină.
- Insulinorezistența fiziologică:
În timpul sarcinii, este normal ca celulele corpului să devină mai puțin sensibile la insulină (insulinorezistență). Aceasta este o adaptare fiziologică care permite mai multă glucoză să fie disponibilă pentru creșterea și dezvoltarea fătului.
La femeile fără probleme de sănătate, pancreasul compensează insulinorezistența prin producerea unor cantități mai mari de insulină (de 2–3 ori mai mult față de perioada pre-sarcină).
La femeile cu diabet gestațional, pancreasul nu poate produce suficientă insulină pentru a face față cerințelor crescute, ducând la hiperglicemie.
- Factori de risc pentru diabetul gestațional:
Deși toate femeile însărcinate experimentează insulinorezistență, diabetul gestațional se dezvoltă mai frecvent la femeile cu factori predispozanți, cum ar fi:
Factori genetici: Istoric familial de diabet de tip 2.
Supraponderabilitatea sau obezitatea: Crește riscul de insulinorezistență înainte de sarcină.
Vârsta peste 25–30 de ani: Femeile mai în vârstă au un risc mai mare de diabet gestațional.
Sarcini multiple: Gravidele cu gemeni sau tripleți sunt mai susceptibile din cauza cerințelor metabolice mai mari.
Antecedente obstetricale: Istoric de diabet gestațional, naștere anterioară a unui copil macrosom (> 4 kg) sau avorturi spontane recurente.
Sindromul ovarelor polichistice (SOPC): Asociat cu insulinorezistență.
Etnie: Femeile din anumite grupuri etnice (hispanice, asiatice, afro-americane) prezintă un risc mai mare.
- Momentul debutului diabetului gestațional:
Insulinorezistența începe să crească treptat în al doilea trimestru (săptămânile 24–28), odată cu creșterea producției de hormoni placentari.
Femeile pot avea glicemii normale în primul trimestru, dar spre finalul al doilea trimestru, nivelurile crescute de glucoză depășesc capacitatea pancreasului de a secreta insulină, ducând la hiperglicemie. - Impactul fiziologic:
Hiperglicemia maternă: Glucoza în exces traversează placenta, ceea ce poate duce la:
Hiperglicemie fetală: Fătul produce insulină în exces pentru a compensa.
Macrosomie: Creșterea excesivă a fătului din cauza stocării glucozei sub formă de grăsime.
Complicații neonatale: Risc crescut de hipoglicemie neonatală (din cauza producției excesive de insulină de către făt), icter sau detresă respiratorie. - După naștere:
Diabetul gestațional dispare, de obicei, odată cu nașterea, deoarece hormonii placentari responsabili de insulinorezistență nu mai sunt produși.
Totuși, femeile care au avut diabet gestațional rămân cu un risc crescut pentru diabet de tip 2 în viitor (aproximativ 30% dintre ele dezvoltă diabet în următorii 10 ani).
În cazul diabetului gestațional:
- Când se inițiază insulinoterapia:
Se începe insulina dacă:
Glicemia pe nemâncate > 95 mg/dL (5.3 mmol/L).
Glicemia la 1 oră postprandial > 140 mg/dL (7.8 mmol/L).
Glicemia la 2 ore postprandial > 120 mg/dL (6.7 mmol/L).
- Doza inițială de insulină bazată pe greutatea corporală:
Se calculează doza totală zilnică de insulină (TDD – total daily dose):
0.7–0.8 unități/kg/zi în primul trimestru.
0.8–1 unitate/kg/zi în al doilea trimestru.
1.0–1.2 unități/kg/zi în al treilea trimestru. - Tipuri de insulină utilizate:
Insuline bazale (de lungă durată): de exemplu, insulina glargin sau detemir.
Insuline prandiale (de acțiune rapidă): de exemplu, insulina aspart sau lispro. - Distribuirea dozei:
Aproximativ 50% din doza zilnică se administrează ca insulină bazală (de lungă durată).
Restul de 50% se împarte între mesele principale (insulină prandială).
- În cazul diabetului preexistent sarcinii (tip 1 sau tip 2):
Ajustarea dozei de insulină în funcție de trimestre:
În timpul sarcinii, necesarul de insulină variază:
– Primul trimestru: dozele pot fi mai mici (din cauza sensibilității crescute la insulină și a riscului de hipoglicemie). Se folosesc 0.6–0.7 unități/kg/zi.
– Al doilea trimestru: necesarul de insulină crește progresiv. Se recomandă 0.8 unități/kg/zi.
– Al treilea trimestru: necesarul ajunge la 1.0–1.2 unități/kg/zi.
- Monitorizarea glicemiilor și ajustarea dozelor:
Țintele glicemice:
Glicemia pe nemâncate: < 95 mg/dL (5.3 mmol/L).
1 oră postprandial: < 140 mg/dL (7.8 mmol/L).
2 ore postprandial: < 120 mg/dL (6.7 mmol/L).
Ajustare:
Creșteri sau scăderi de 1–2 unități pentru insulina rapidă, în funcție de glicemiile postprandiale.
Ajustarea insulinei bazale în trepte de 2–4 unități pentru glicemia pe nemâncate.
- Supravegherea medicală:
Femeile însărcinate cu insulinoterapie trebuie să fie monitorizate săptămânal sau la 2 săptămâni de către medicul diabetolog și obstetrician. Se ia în considerare un jurnal glicemic, aportul alimentar și ecografiile fetale pentru ajustări fine ale tratamentului.
- Alte considerente:
Monitorizarea continuă a glicemiei:
– Se recomandă 4–7 măsurători pe zi:
Înainte de mese.
La 1 oră sau 2 ore după mese.
Uneori și în timpul nopții (pentru prevenirea hipoglicemiilor).
Calcularea dozelor prandiale în funcție de carbohidrați:
Doza de insulină rapidă poate fi ajustată utilizând raportul insulină-carbohidrați:
Consult regulat cu medicul:
Este esențial să existe controale săptămânale sau la 2 săptămâni pentru ajustarea tratamentului, mai ales în trimestrul al treilea.
*Hemoglobina glicata in primul trimestru trebuie sa fie sub 6,5%; iar in ultimul trimestru sub 6%.*